2021年07月23日凌晨02时30分许，云南华联锌铟股份有限公司都龙矿区金竹山资源再生车间在带负荷调试过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》（云南省政府令155号）等规定。马关县人民政府于2021年07月23日成立以县人民政府分管副县长任组长，县纪委监委、县应急管理局、县公安局、县总工会、县人社局、都龙镇人民政府为成员的事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅相关资料、走访调查取证，查明了事故发生的经过并分析了原因，确认了事故的性质和责任，对事故责任单位及责任人提出了处理建议，并提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
云南华联锌铟股份有限公司，成立于2004年07月19日，统一社会信用代码：915300**************4R；住所：云南文山马关县都龙镇；注册资本：叁亿零玖佰叁拾陆万贰仟玖佰零柒元；类型：股份有限公司（非上市、国有控股）；法定代表人为：杨小江；经营范围：金属、非金属采、选、冶化工及相关衍生产品，金属、非金属矿产品购销，自营公司产品进出口贸易，公司生产所需的原辅材料，仪器仪表、机械设备、零配件及技术的进口业务；百货、汽车维修业务、酒店管理；水力发电业务。
二、事故发生地点、经过、报告、救援、应急处置评估及善后处理情况
（一）事故地点
事故发生地点位于马关县都龙镇金竹山村委会（云南华联锌铟股份有限公司都龙矿区金竹山再生资源车间粗碎站JC1400鄂式破碎机观察孔处）。
（二）事故发生经过
2021年07月23日01时56分，云南华联锌铟股份有限公司都龙矿区金竹山再生资源车间主任谢仕林接到中控室马开敏报告：“JC1400鄂式破碎机电流波动较大。”谢仕林立即安排车间一班长李保江到现场查看情况，李保江安排区域长王云满按照流程停机后，组织陈发明、王云满到达现场打开破碎机观察孔观察，发现JC1400鄂式破碎机粉料条筛堵塞，李保江就用空气炮进行爆破排堵，但是未能疏通。李保江在未向谢仕林报告的情况下便组织王云满和陈发明用撬杆在观察孔处捅堵塞位置，但仍无法疏通，于是王云满就系好安全带，用自制的疏通工具搭在观察孔和粉料条筛之间用撬杆处理堵塞的矿石，（自制的疏通工具是用铁板和钢管焊接在一起的，其中钢管的一端搭在观察孔上，铁板的一端搭在粉料条筛上，）王云满站在自制的疏通工具上进行疏堵工作，在作业过程中自制的疏通工具发生滚动，造成王云满跌入破碎腔内死亡。
（三）事故报告情况
事故发生后谢仕林于03时11分接到李保江的电话报告，谢仕林03时18分打电话向公司总经理助理张承功报告，张承功于04时04分向马关县应急管理局局长孙荣祥报告。
（四）事故救援情况
云南华联锌铟股份有限公司都龙矿区金竹山再生资源车间主任谢仕林接到报告后，立即启动应急预案，安排项目调试设备全流程停机，组织救援人员戴好防护装备，携带救援工具赶赴现场开展救援，同时向120急救中心呼救，总经理助理张承功赶到现场后又安排公司救援队参与救援，救援队于04时40分赶赴现场参与救援工作，救援人员于05时40分将王云满从破碎腔内救出，但是经过120医护人员现场检查后确认王云满已失去生命体征，救援工作到此结束。
（五）应急处置评估
经过评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
（六）善后处理情况
事故发生后,事故单位及时与死者家属沟通协商，双方经过协商已达成赔偿协议。王云满尸体已火化，云南华联锌铟股份有限公司赔偿死者家属玖拾贰万元整（¥920000.00），赔偿款已打到死者家属账户上，死者家属情绪稳定，无其他诉求。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
该事故造成1人死亡，死者基本情况：王云满，男，汉族，1972年12月21日生，49岁，身份证号：53262519*********77，住址：马关县仁和镇岩脚村委会茭瓜塘村小组3号，系云南华联锌铟股份有限公司都龙矿区金竹山再生资源车间工人。该起事故造成直接经济损失120万元。
四、事故发生的原因
（一）事故直接原因
经调查认定，造成该事故的直接原因是：王云满及现场管理人员安全意识淡薄，在对作业环境安全风险判断不清楚的情况下，未经过审批就进入有限空间作业，在作业过程中跌落到破碎机破碎腔内，导致王云满当场死亡。
（二）事故间接原因
经调查认定，造成该起事故的间接原是：
1.云南华联锌铟股份有限公司都龙矿区金竹山再生资源车间所使用的JC1400鄂式破碎机设计存在缺陷，在发生堵塞后空气炮爆破疏堵工序达不到疏堵效果；
2.云南华联锌铟股份有限公司安全生产教育培训不到位；未严格执行有限空间作业审批制度；
3.都龙镇人民政府对区域内企业安全生产管理不到位。
五、事故性质
经调查认定：云南华联锌铟股份有限公司都龙矿区金竹山再生资源车间“7·23”事故属于一般机械伤害生产安全责任事故。
六、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）王云满在此次事故中死亡，故不再追究责任。
（二）建议由马关县应急管理局对负有事故管理责任的云南华联锌铟股份有限公司进行立案调查；
（三）建议由马关县安全生产委员会对都龙镇人民政府分管安全的副镇长赵寿俊进行约谈，督促都龙镇人民政府完善安全生产管理工作。
七、事故防范措施及整改建议
此起事故的发生，反映出云南华联锌铟股份有限公司主体责任落实不到位，都龙镇人民政府属地管理不到位，为防止类似事故的发生，采取以下措施加强安全防范工作。
（一）云南华联锌铟股份有限公司要严格落实主体责任
一是开展安全风险辨识工作，重点识别安全行为风险，制定切实可行的管控措施，提高风险管控能力，制定应急处置措施，建立隐患排查清单，严格落实隐患排查工作；二是开展有限空间作业区域识别，建立有限空间作业台账，针对每个有限空间制定有效的管控措施，实行作业审批，条件准入，悬挂标志标识牌；三是制定缓解条筛堵塞的技术措施，改进空气炮的受力位置，提升清堵效果。探索研究清堵效果更好的方法、工具、设备，重新布置条筛堵塞处置孔，增设操作平台，自上而下进行清堵，使处置过程安全、高效；四是加强安全生产教育培训，如实记录安全生产教育培训情况，切实增强作业人员的安全意识，提高管理水平。
（二）都龙镇人民政府要落实属地管理责任
深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的系列重要指示批示精神，牢牢守住“发展绝不能以牺牲生命为代价”这条不可逾越的红线，强化“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，全面落实党委、政府、部门的安全责任，坚决做到“明责、知责、履责、尽责”。要组织相关单位及辖区重点行业领域的企业管理人员集中开展警示教育培训，达到“一企有事故、多企受教育，一地有隐患，全镇受警示”的效果，严防类似事故再次发生。
马关县“7·23”事故调查领导小组
2021年8月2日
