为深入贯彻落实党中央、国务院及省委、省政府关于“放管服”改革的决策部署，全力推进“减证便民”行动，着力改造营商环境，方便群众和企业办事，根据《马关县人民政府办公室关于印发马关县全面推行证明事项告知承诺制工作方案的通知》（马政办发〔2021〕116号），以下简称《通知》）要求，进一步推进全县医疗保障证明事项告知承诺制标准化、规范化，提升政务服务能力和水平，制定本工作规程。
一、实行告知承诺制的证明事项范围
根据省级实行告知承诺制的证明事项范围及《通知》要求，
第一批全州医疗保障政务服务有4项实行告知承诺制的证明事项，具体事项如下（办事指南和告知承诺书见附件）：
（一）职工生育及计划生育待遇报销：男职工配偶未就业生育待遇申报支付。
（二）基本医疗保险异地就医登记备案（异地安置退休人员备案）：异地就医。
（三）基本医疗保险异地就医登记备案（常驻异地工作人员备案）：异地就医。
（四）基本医疗保险协议定点药品经营单位业务开通申请。
二、告知承诺书内容
（一）书面告知的内容包括政务服务事项名称、证明事项（证明材料）内容、证明事项设定依据、告知承诺适用对象、承诺方式、承诺效力、不实承诺责任等。
（二）书面承诺的内容包括申请人承诺的内容，不适用告知承诺制的情形，申请人已经知晓医保经办机构告知承诺制的全部内容，并对承诺内容的真实性、准确性负责，所作承诺为申请人的真实意思表述，愿意承担不实承诺、违反承诺所产生的一切法律后果。
三、告知承诺方式
（一）告知方式
在云省医疗保障局政务门户网（http://ylbz.yn.gov.cn）、文山政务网政务服务窗口、国家医保服务平台APP或云南省“一部手机办事通”手机APP等网站公示实行告知承诺制的证明事项办事指南和告知承诺书文本，方便申请人索取或下载。
在受理申请时，办理人员要以书面（含电子文本）形式将法律法规中规定的证明义务、证明内容以及不实承诺的法律责任一次性告知申请人。
（二）承诺方式
申请人知晓告知承诺内容，愿意做出承诺的，以阅读用户须知和《证明事项告知承诺书》的方式确认需要个人承诺内容。
四、工作流程
（一）申请
申请人可以按照办事指南要求自行打印或在政务服务实体大厅获取《证明事项告知承诺书》格式文本，并按要求填写相关材料信息。
（二）受理
1.现场受理。现场受理人员指导申请人作出书面承诺，属于适用告知承诺制情形的，且申请人愿意采取告知承诺制替代证明的申请人按照规定签订《证明事项告知承诺书》，受理人员再根据实际工作流程办理。
2.在线受理。申请人将签好的《证明事项告知承诺书》连同其他申报材料一并上传至申报系统，受理人员根据实际工作流程办理。
（三）审批
办理人员依规对涉及《证明事项告知承诺书》的政务服务事项进行办理，对核查信息真实且符合条件的，给予办理审批。对经核查发现承诺信息不实、不符合条件或无法核查信息的，作出不予办理决定，并及时告知申请人。
五、强化风险防控措施
（一）通过全国和云南省信用信息共享平台、各业务系统、政府部门内部核查和部门间行政协助等查询核实申请人有较严重的不良信用记录或曾作出虚假承诺等情形的，不适用告知承诺制。不适用告知承诺制的申请人，其申请事项按照有关规定执行。
（二）各相关单位要贯彻放管结合要求，有效监督承诺履行情况。综合运用“双随机、一公开”监管、重点监管、“互联网+监管”等方案做好日常监管。将承诺人的信用状况作为确定核查方式的重要因素，加强信用监管，依法实施失信惩戒
（三）在政务服务事项办结前，申请人有合理理由的，可撤回《证明事项告知承诺书》，撤回后按原程序办理。
六、有关工作要求
（一）申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交法律法规要求的证明材料。
（二）各相关单位应当根据国家和省级要求，完善办事指南和告知承诺书格式文本，并向社会公布，接受社会监督。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，畅通直系亲属为老年人代办的线上线下渠道。
（三）申请人对《证明事项告知承诺书》内容有疑问的，办理人员应当作出详细解释。申请人为文盲、盲人等特殊人群的，应当宣读《证明事项告知承诺书》，并记录在案。
附件：1.职工生育及计划生育待遇报销办事指南
2.配偶未就业证明告知承诺书
3.基本医疗保险异地安置退休人员备案办事指南
4.基本医疗保险常驻异地工作人员备案办事指南
5.基本医疗保险省内异地就医备案证明告知承诺书
6.基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书
7.基本医疗保险协议定点零售药店业务开通申请办事指南
8.基本医疗保险协议定点零售药店业务开通申请告知承诺书
附件1
职工生育及计划生育待遇报销办事指南
（适用于告知承诺制）
一、事项名称
职工生育及计划生育待遇报销：男职工配偶未就业生育待遇申报支付。
二、服务对象
参加基本医疗保险的城镇职工。
三、办理方式
医保经办机构。
四、办理流程
（一）填写《生育保险待遇申报表》，加盖单位公章，一式两份；
（二）填写《配偶未就业证明告知承诺书》，本人签字及医保机构加盖公章；
（三）申请表格及生育报销材料交医保费用报销窗口；
（四）经医保机构审核、结算完成后，费用划拨至参保单位收款账户或个人账户。
五、申办材料
男职工未就业配偶生育医疗费用报销
（1）医保电子凭证或有效男女双方身份证件或男职工社会保障卡（原件及复印件）；
（2）《生育服务证》原件及复印件；
（3）生育医疗费发票（原件）；
（4）出院证、出院记录、出院小结（原件）。
六、办理时限
不超过20个工作日。
附件2
配偶未就业证明告知承诺书
一、申请人基本信息
姓名（名称）：
联系方式：
证件类型：
证件编号：
二、经办机构告知
（一）政务服务事项名称
职工生育及计划生育待遇报销：男职工配偶未就业生育带包申报支付
（二）证明事项（证明材料）内容
配偶未就业证明
（三）证明事项设定依据
《云南省人民政府关于印发云南省职工生育保险办法的通知》（云政办发〔2011〕121号）第二十五条规定“参保男职工申领待遇的，同时提供结婚证和配偶未就业证明”。
（四）告知承诺适用对象
本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。
（五）承诺方式
本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向经办机构提交本人签字后的告知承诺书原件。
本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。
（六）承诺效力
申请人书面承诺具备与证明材料同等效力。
（七）不实承诺责任
对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法依规处理。
三、申请人承诺
申请人现承诺持有以下符合要求和有关规定的材料（在□里勾选）：
□配偶未就业证明；
本人已认真阅知并准确理解医保经办机构告知的全部内容，并对承诺内容的真实性、准确性负责。
以上所作承诺均为申请人的真实意思表示，申请人愿意承担由于本人不实承诺、违反承诺所产生的一切法律后果。本人同意将此承诺书公示在云南省信用信息平台。
承诺人（签名/盖公章）： 医保经办机构（公章）：
年 月 日 年 月 日
附件3
基本医疗保险异地安置退休人员备案
办事指南
一、事项名称
基本医疗保险异地就医登记备案（异地安置退休人员备案）：异地就医。
二、服务对象
参加城镇职工基本医疗保险异地安置退休人员。
三、办理方式
（一）医保经办机构；
（二）网上办理、电话等。
四、办理流程
（一）手机APP备案承诺（跨省异地就医），按照提示步骤完成；
（二）电话、电子邮件备案承诺，申请人通过电话、电子邮件（由统筹区医保经办机构公布），由医保经办机构工作人员办理。
（三）参保人或单位到医保经办机构办理，由医保经办机构工作人员现场即时办理。
五、申办材料
持医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；
六、办理时限
即时办结。
附件4
基本医疗保险常驻异地工作人员备案
办事指南
一、事项名称
基本医疗保险异地就医登记备案（常驻异地工作人员备案）：异地就医。
二、服务对象
参加基本医疗保险常驻异地工作人员。
三、办理方式
（一）医保经办机构；
（二）网上办理。
四、办理流程
（一）手机APP备案承诺（跨省异地就医），按照提示步骤完成；
（二）电话、电子邮件备案承诺，申请人通过电话、电子邮件（由统筹区医保经办机构公布），由医保经办机构工作人员办理。
（三）参保人或单位到医保经办机构办理，由医保经办机构工作人员现场即时办理。
五、申办材料
持医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；
六、办理时限
即时办结。
附件5
基本医疗保险省内异地就医备案证明告知
承诺书
一、申请人基本信息
姓名（名称）：
联系方式：
证件类型：
证件编号：
二、经办机构告知
（一）政务服务事项名称
基本医疗保险异地就医登记备案（异地安置退休人员备案）：
基本医疗保险异地就医登记备案（常驻异地工作人员备案）。
（二）证明事项（证明材料）内容
异地安置认定材料；
异地工作证明材料。
（三）证明事项设定依据
《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）规定，异地安置退休人员备案所需材料异地安置认定材料，常驻异地工作人员备案所需材料异地工作证明材料。
（四）告知承诺适用对象
本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。
（五）承诺方式
本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向经办机构提交本人签字后的告知承诺书原件。
本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。
（六）承诺效力
申请人书面承诺具备与证明材料同等效力。
（七）不实承诺责任
对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法依规处理。
三、申请人承诺
申请人现承诺持有以下符合要求和有关规定的材料（在□里勾选）：
□异地安置认定材料 □异地工作证明材料
本人已认真阅知并准确理解医保经办机构告知的全部内容，并对承诺内容的真实性、准确性负责。
以上所作承诺均为申请人的真实意思表示，申请人愿意承担由于本人不实承诺、违反承诺所产生的一切法律后果。本人同意将此承诺书公示在云南省信用信息平台。
承诺人（签名/盖公章）： 医保经办机构（公章）：
年 月 日 年 月 日
附件6
基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书
（系统自动生成）
姓名
性别
联系电话
身份证号
参保地
就医地
人员类别
口跨省异地长期居住人员
口跨省临时外出就医人员
人员类别说明：
(一)跨省异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。
(二)跨省临时外出就医人员：主要是指异地转诊就医人员以及因工作、旅游等需急诊就医人员。
需承诺的事项：
个人承诺书
本人办理异地安置、异地长期居住或常驻异地工作的备案业务，已阅读并同意参保地规定的告知事项。因个人原因，无法提供上述证明材料，本人保证符合此项业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。
本人承诺已阅知并同意参保地规定的承诺事项，提供情况属实，愿接受信息共享查询核验，承担相关责任。
本人签字：
年月日
说明
本表由参保人填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。
附件7
基本医疗保险协议定点零售药店业务开通
申请办事指南
（适用于告知承诺制）
一、事项名称
基本医疗保险协议定点零售药店业务开通申请。
二、服务对象
取得药品经营许可证并符合条件的零售药店。
三、办理方式
医保经办机构
四、办理流程
（一）取得药品经营许可证，并同时符合条件的零售药店填写申请表，一式两份。
（二）提交申办材料，由工作人员应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。
（三）经办机构组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。
（四）将评估结果报协议管理领导小组讨论，讨论结果报局务会审定。
（五）局务会审定通过后，在州政务网上公示7天，公示结束后医保经办机构与零售药店签订协议。
五、申办材料
零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：
（一）定点零售药店申请表。
（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件。
（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件。
（四）医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件。
（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本。
（六）与医保有关的信息系统相关材料。
（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。
（八）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
六、办理时限
即时受理。
附件8
基本医疗保险协议定点零售药店业务开通申请
告知承诺书
一、申请人基本信息
姓名（名称）：
联系方式：
证件类型：
证件编号：
二、经办机构告知
（一）政务服务事项名称
基本医疗保险协议定点零售药店业务开通申请。
（二）证明事项（证明材料）内容
药品经营许可证。
（三）证明事项设定依据
《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》【国家医疗保障局令第3号】第六条（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件。
（四）告知承诺适用对象
本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。
（五）承诺方式
本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向经办机构提交本人签字后的告知承诺书原件。
本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。
（六）承诺效力
申请人书面承诺具备与证明材料同等效力。
（七）不实承诺责任
对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法依规处理。
三、申请人承诺
申请人现承诺持有以下符合要求和有关规定的材料（在□里勾选）：
¨ 药品经营许可证。
本人已认真阅知并准确理解行政机关告知的全部内容，并对承诺内容的真实性、准确性负责。
以上所作承诺均为申请人的真实意思表示，申请人愿意承担由于本人不实承诺、违反承诺所产生的一切法律后果。本人同意将此承诺书公示在云南省信用信息平台。
承诺人（签名/盖公章）： 行政机关(公章):
年 月 日 年 月 日
