文山州基本医疗保险医药机构协议管理实施方案（试行）

　　为进一步加强和规范基本医疗保险医药机构协议管理，根据《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《云南省人力资源和社会保障厅关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见》（云人社发〔2016〕39号）等相关政策规定，结合实际，制定本实施方案。
　　一、目标任务和基本要求
　　从2016年起，取消人力资源和社会保障行政部门对医疗机构和零售药店实施的医疗保险定点资格审查项目。转变行政管理方式，实行医药机构协议管理。鼓励和引导各种所有制性质的医药机构公平参与竞争，努力营造公开透明的医药服务环境。转变工作重点，从重准入转向重管理，着重加强事中监督，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医疗保险基金管理和医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。进一步简化办事程序，优化工作流程，提升服务质量。向社会公开申请医药机构协议管理的条件、流程、规则、结果等。引入参保人和社会多方参与的评估和谈判机制，建立沟通协商和激励约束机制，促进医药机构为患者提供良好服务。
　　二、规范协议管理规则
　　（一）成立工作领导小组。成立州、县（市）人力资源和社会保障局医药机构协议管理工作领导小组及办公室。州人力资源和社会保障局医药机构协议管理工作领导小组，由分管业务的局领导任组长,成员由局医疗生育保险科、社会保险基金监督科、劳动保障监察支队、政策法规科、局机关纪委、州医保中心、信息中心主要负责人组成。领导小组办公室设在州医疗保险基金管理中心，负责召集领导小组会议，对协议医药机构组织量化评估，指导全州医保服务协议管理工作，执行领导小组交办的其它事项。县（市）同时成立领导小组具体负责受理本辖区内医药机构申请、组织准入退出初审及现场检查工作，完成州工作领导小组交办的其它事项。
　　（二）医药机构申请签约应具备的条件和需提供的材料
　　依法成立的各类性质的医疗机构均可根据下列条件，自愿向县（市）领导小组及办公室申请成为基本医疗保险协议管理机构。
　　1．医疗机构申请签约应具备的条件
　　（1）医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》和《营业执照》。
　　（2）遵守国家、省、州有关医疗服务及物价管理的法律法规政策，有健全完善的医疗服务管理制度，开业以来无因非法行医行为和科室对外承包、承担行为被卫生行政部门查处，无因假劣药品被药监部门查处（或被查处整顿合格半年以上），开业以来未发生负主要责任的医疗事故（或医疗事故处理整改半年以上）；严格执行基本医疗保险制度的有关规定，建立了与基本医疗保险相适应的内部管理制度，配备相应的管理机构、人员和设备。
　　（3）符合国家和卫生计生行政管理部门规定的医疗机构设置标准、临床及辅助科室设置、人员配置及技术水平、备药数量及质量、仪器设备及服务设施、信息系统等条件能满足基本医疗保险就医需求及费用结算要求，所提供的医疗服务以基本医疗服务项目为主。申请住院服务的医疗机构须正常运营1年以上。
　　（4）遵守《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，依法与员工签订劳动合同、参加社会保险并按时足额缴费（合同签订率、参保率达100%）。
　　（5）严格规范药品进货渠道，对药品购进、销售、库存实行规范管理，有完备的“进、销、存”明细台账，账册清楚，账物相符，并有完善的电脑管理系统。
　　（6）医疗机构负责人及相关人员熟悉基本医疗保险相关法律法规，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。
　　（7）有健全的信息系统，实现医疗机构管理信息系统与医保经办机构管理系统的无缝对接无障碍。
　　（8）民营医院应建立相关财务制度,开设对公账号并严格执行相关规定。
　　（9）按照《文山州基本医疗保险协议医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》评分达到85分以上。
　　2．医疗机构申请签约应提供以下材料
　　（1）《文山州基本医疗保险医疗机构签约申请书》。
　　（2）《医疗机构执业许可证》和《营业执照》的正本复印件和副本。
　　（3）单件（套）在5万元以上的医疗仪器设备清单，医师执业许可证和注册证。
　　（4）开展的医疗服务项目及收费标准。
　　（5）卫生行政部门对医疗机构的等级评定证明。
　　（6）《文山州基本医疗保险协议医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》自评85分以上的证明材料。
　　3．零售药店申请签约应具备的条件
　　（1）持有《药品经营许可证》和《营业执照》，通过国家《药品经营质量管理规范》认证检查。
　　（2）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量，开业以来无因销售假劣药品被药监部门查处（或查处后整顿合格半年以上）。
　　（3）严格规范药品进货渠道，对药品购进、销售、库存实行规范管理，有完备的“进、销、存”明细台账，账册清楚，账物相符，并有完善的电脑管理系统。
　　（4）连锁经营的零售药店，以门店为单位申报。
　　（5）严格执行基本医疗保险政策规定及配套管理办法，配备了必要的管理人员和设备。
　　（6）药店必须有一名以上驻店药师在岗，营业人员须持有食品药品监督管理部门培训考核合格的资格证书。
　　（7）有健全的信息系统，实现零售药店管理信息系统与医保经办机构管理系统的无缝对接无障碍。
　　（8）建立相关财务制度, 开设对公账号并严格执行。
　　（9）按照《文山州基本医疗保险协议零售药店综合评定项目及量化评分标准表》评分达到85分以上。
　　4．零售药店申请签约应提供以下材料
　　（1）《文山州基本医疗保险零售药店签约申请书》。
　　（2）药品经营企业许可证和营业执照副本。
　　（3）药师以上药学技术人员的职称、执业证件的原件及复印件。
　　（4）《药品经营质量管理规范》认证证书复印件。
　　（5）社会保险登记证正本复印件及缴纳社会保险的相关资料。
　　（6）药品经营品种清单并附药品价格。
　　（7）按照《文山州医疗保险协议零售药店评定项目及量化评分标准表》自评85分以上的证明材料。
　　（三）不予受理情形
　　有下列情形之一的，医保经办机构不予受理：
　　1．未在规定受理时间内提出申请的。
　　2．存在弄虚作假行为。
　　3．因违规行为被解除（终止）服务协议未满2年的。
　　4．近2年内发生重大医药质量安全事件的。
　　5．提交申请协议管理所需材料不完整（含补正后仍不完整）或无效的。
　　6．人力资源和社会保障行政部门规定的其他情形。
　　三、医药机构申请程序
　　（一）申请。原则上每年1次集中受理协议管理申请，医药机构根据自身服务能力，自愿向属地人力资源和社会保障局医药机构协议管理工作领导小组提出申请并如实提供相关材料。医药机构可在文山人社网（网址www.ynwsrs.gov.cn）下载《文山州基本医疗保险医疗机构签约申请书》或《文山州基本医疗保险零售药店签约申请书》，文山城区由市人力资源和社会保障局医药机构协议管理工作领导小组负责受理。
　　（二）受理。申请材料齐全的，自接收材料之日起2个工作日内决定受理，申请材料不齐或者不符合要求的，应自接收材料之日起2个工作日内一次性告知申请人需补正的材料，申请人应当自收到补正材料通知之日起2个工作日内补正。
　　（三）核实。受理后10个工作日内，人力资源和社会保障局医药机构协议管理工作领导小组应当组织核实医药机构申请材料真实性以及是否满足协议管理构申请条件。
　　（四）评估。对符合受理条件的医药机构，由县（市）人力资源和社会保障局医药机构协议管理工作领导小组，根据本方案及有关规定对申请单位进行资料初审及现场检查，具备条件的报州人力资源和社会保障局医药机构协议管理工作领导小组组织量化评估。
　　（五）公示。对县（市）拟确定为协议管理的医药机构，经州人力资源和社会保障局医药机构协议管理工作领导小组评估合格后在文山人社网公示，公示期7天。
　　（六）签约。公示无异意的，县(市)医保经办机构与医药机构签订服务协议，协议期限5年。
　　（七）变更。协议医药机构的名称、所有制性质、经营范围、经营地址等发生变更的，变更后应在30日内向医保经办机构履行变更协议手续。医药机构法定代表人（企业负责人）变更的，须重新签订医保服务协议。协议变更后医保经办机构应及时报当地人社行政部门和州人社行政部门备案。
　　（八）续签。服务协议期满前30日内，具备履约能力，且愿意续签服务协议的协议医药机构，应当在规定时限内向医保经办机构提出续签服务协议申请。
　　四、协议医药机构退出机制
　　（一）协议医疗机构有下列情形之一的，医保经办机构应与其解除（终止）服务协议
　　1．允许或者诱导非参保人以参保人名义住院的。
　　2．将应当由参保人员自付、自费的医疗费用申报医疗保险统筹基金支付的。
　　3．提供虚假疾病诊断证明办理住院的。
　　4．不确认参保人员身份或者病情，将门诊病人挂名住院或者冒名住院的。
　　5．向参保人提供不必要或者过度医疗服务的。
　　6．将非协议医疗机构发生的费用合并到协议医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。
　　7．协助参保人员套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。
　　8．擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为。
　　9．将非医疗保险的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施，以及保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险病种、药品、诊疗项目和医疗服务设施列入医疗保险支付范围，套取医疗保险基金的。
　　10．弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金的。
　　11．其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。
　　（二）协议零售药店有以下情形之一的，医保经办机构应与其解除（终止）服务协议
　　1．为参保人员变现医保卡内个人账户资金的。
　　2．为非协议的任何机构、组织代刷医保卡的。
　　3．店内销售城镇职工基本医疗保险政策规定个人账户支付范围以外的任何物品的。
　　4．参保人员用医保卡购药的价格高于用现金购药价格的。
　　5．弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险个人账户基金的。
　　6．慢性病协议药店，将慢性病人购买的与病种不有关的药品费用纳入慢性病范围支付的；
　　7．其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。
　　五、完善服务协议
　　（一）规范服务协议内容。服务协议文本全州统一，各县（市）可以补充相关内容。服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医疗保险医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容，并根据医疗保险政策和管理的需要及时补充完善。
　　（二）探索协议动态管理。实行长期协议与短期协议相结合的动态协议管理。经办机构和医药机构双方的基本权益和义务，购买的医疗、药品服务范围以及其它管理要求等可在长期（5年）协议中约定；医药机构一段时期提供的服务量、付费方式、付费办法和标准、考核指标等可在短期（1年）协议中明确。
　　六、强化监督管理
　　（一）协议履行监督
　　医保经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。医保经办机构对违反服务协议约定的医药机构，应当按照协议约定追究违约责任。协议履行过程中出现争议的，协议双方均可提交领导小组协调解决。
　　（二）社会监督
　　统筹地区人力资源和社会保障行政部门要拓宽监督途径、创新监督方式，探索通过参保人员满意度调查、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督。畅通举报投诉渠道，落实举报奖励政策，发现问题要及时跟进，妥善处理。
　　（三）行政监督
　　州人力资源和社会保障行政部门负责对全州医保协议管理工作进行指导、监督。根据《社会保险法》、《云南省医疗保险反欺诈管理办法》等相关法律法规的规定，通过定期和不定期调查、抽查等多种方式对医疗保险经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。监督检查中发现存在争议的，应按规定予以协调处理；发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定，涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。
　　七、相关事项
　　（一）各县（市）人力资源和社会保障行政部门要严格按照本实施方案规定的条件和标准开展医药机构申请签约工作，对申请签约的医药机构要认真审核，并进行现场检查。对达不到规定条件和标准的医药机构，一律不予受理签约。对违反规定，降低或放宽准入条件，使不符合签约条件的医药机构获得医保签约资格行为的，一经查实，要追究相关责任人的责任。
　　（二）取消两定审批后，原统一制作的证书及标牌不再使用。新标牌样式、规格附后，由协议医药机构自行制作，各级医保经办机构监督落实。
　　（三）本方案实施前已确定的定点医药机构，符合本通知有关条款规定和服务协议内容的，属地的医疗保险经办机构必须在6月20日重新签订服务协议；不符合本通知相关规定和服务协议内容的，给予3个月的整改期限，在8月20日前完成整改，整改结束后经县（市）级核实符合本通知规定的，可以重新签订服务协议，整改期限结束后，未整改或整改后不符合规定的医药机构，终止服务协议。
　　八、本方案从2016年1月1日起执行，原《文山州人力资源和社会保障局关于加强城镇基本医疗保险“两定”服务机构管理的通知》（文人社发〔2013〕28号）同时废止。本方案由文山州人力资源和社会保障局负责解释。